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病院や調剤薬局でなぜ保険証が必要なのか。

更新日:

小さい頃から、病院に行く時には必ず「保険証」を持参しなさい。

と幼少期より教えられ、習慣付いていたりしていると思います。

では、なぜ保険証を持参しないといけないのか。
忘れると支払いが高くなったり、ならなかったり。
月初めや初めて病院や調剤薬局に行くと必ず聞かれるのはなぜか。
以外とこの辺りの認知度はまだまだ低いと思われます。

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今回はその辺りを少しまとめてみました。



 

保険証ってそもそも何?

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国民皆保険制度に関してはまた、別の時に・・・。

国民皆保険制度
日本では、職域保険と地域保険が併用されており、いずれも強制保険である。職域保険には、主に雇用者が加入し健康保険組合や全国健康保険協会を保険者とする健康保険、公務員や私立学校教職員が加入する共済組合があり、地域保険には、主に自営業者が加入し市町村を単位とする国民健康保険が存在する。

wikipediaより引用


と、言われてもよくわかりませんよね。
ようは、日本人は必ずどこかしらの医療保険に加入しないといけませんよ。
と、言う事です。
保険証とは、その医療保険に入っている事を証明するためのものになります。
そしてそれは同時に、該当する医療保険(保険者など)に保険金の支払いを
行っている事を証明する事になります。

 

なぜ医療機関は保険証を確認したいの?


そのために、まず医療機関の収益構造の説明をしたいと思います。
通常、医療機関は2箇所から報酬を受け取ります。
1つが窓口で患者が支払うお金(3割負担
もう1つは、保険者が支払うお金(7割負担
※一般的状況での話となります。

医療機関報酬構成.001

日本は国民皆保険制度でした。
つまり、全員強制的に医療保険に加入させられています。
と、言うことは国民は全員、保険者に保険金を支払っています。
保険金を支払っているのなら、誰だって医療保険を使用して自分の窓口での支払い分
(自己負担金)を安くしたいですよね。


その結果、


(上記のくだりを省略して)保険証はお持ちですか?


と、窓口で聞かれます。
ぶっちゃけ、医療機関側としては医療費を頂ければ、保険証はあろうがなかろうが関係ないのです。
請求する先が変わるだけなんです。


医療機関は、この70%の報酬分を保険者に請求します。
その請求コードが保険証に明記されているため、保険証の確認をします。
でないと、医療機関の報酬が30%になってしまいます。
(これは、病院でも調剤薬局でも同じです。)
つまり、保険証はあなたの医療費の7割分を負担できるすごい能力を持っているわけです。
もし、治療費が全額で10,000円になるとしたら、保険証は7,000円の価値がある事になります。

たまに保険証の提示を求められて機嫌が悪くなってしまう方がおります。
体調が悪い中、手間を取らせるのは重々承知なのですが、この辺の事情を理解して下さると嬉しい限りです。

 

月の初めに聞かれるのは何故か?



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保険証は一定時期で切り替わる場合があります。
その切り替わりは月単位であるため、念のため確認しています。
具体的には、
転職した際:旧職場の保険者(社保)→新職場の保険者(社保)
離職した際:旧職場の保険者(社保)→国民保険(国保)
年収が増えた際:1割負担→3割負担
などです。

保険証が変更する、つまり加入先が変更していると、医療機関は売り上げの70%の請求が出来なくなります。
(これって結構辛いです・・・。)
そこで請求先を確認するために、後日に治療が終わっているのに新しい保険証を持ってきてもらったり、
突然電話連絡をしなければいけません。
こうなるとお互いに損ですよね。
なので、医療機関ではこれを予防するために確認をしているわけです。


しかし、保険証確認されなかったことあるよ。
と、いう方もいらっしゃると思います。
保険証はやたらめったら変更になるものでもありません。
なので、以前確認した保険証で問題ないでしょう。と確認しない医療機関もあるかと思います。

ただ医療機関では、保険証の提示義務があります。
健康保険法施行規則第54条
医療保険を利用したいのであれば、医療機関が提示を求めきた場合は、保険証を提示しなければいけませんよ。

と言う内容です。)

保険証が使えない場合

このような特徴のある保険証ですが、いつでも保険証が使えるわけではありません。
これに関してはまた、別途詳細を書いていこうと思います。
簡単に言うと、事故、労災、治療にならないもの。
など、例外があります。

 

最後に・・・

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医療に関する報酬制度って本当に複雑だと思います。
多分、医療従事者でもあまり理解できていない方って沢山いると思います。
誰しもが一度は利用する医療機関。
今まではその複雑さ故に、ドンブリ勘定が当たり前のような業界だったのかもしれません。
しかし、この情報化社会を活用して、医療提供者、医療受療者共にメリットを得られるような体制になっていって欲しいと思います。

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