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3回目のミスは管理者の責任と認識しているか

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薬局の運営マネジメントの中でも最も重要な案件がリスクマネジメントである。
医薬品のミスは患者の命に影響を及ぼしかねない。
あらゆる視点から、このミスを防ぐ事が薬剤師として最も重要な業務だ。

しかし、人間が処理をする以上ミスは発生する。
この発生してしまったミスから対策を考え、再発予防する事がリスクマネジメントとなる。

リスクマネジメントとして、対策を講じる訳なのだが、
同様のミスが3回以上繰り返された場合、もはや現場に責任はない。
これは管理者に責任がある。

本日はそんな話。

(ブログ更新27日目)

 

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いわゆる、「玉ボケ写真」。これはミスではない。

 



 

1回目のミス

初めてのミスに関しては、ある程度仕方がない。
となる場合が多い。
(勿論、仕方ないと割り切れるものではないのだが・・・。)

  • 初見でした。
  • 知りませんでした。
  • 問題ないと思っていました。

まぁ、こんな感じの理由が並ぶだろう。
確かに知識として知らないもののミスを防ぐ事は非常に難易度が難しい。
応用力の高い人は、新人研修等で学んだ知識を発展させ、独自にミスを見つける事もできる。
しかし、誰しもが出来る訳でもないの現実だ。

そして、あまりにミスを恐れすぎて、何も出来なくなっては仕事にならない。
そう言った意味で、知る事、学ぶ事、理解する事で予防をしていく。

 

これが1回目のミス。

 

2回目のミス

2回目のミスは本人の問題となる。
1回目のミスにより、なんらかの対策が講じられているはずだが、それが実行されていない。
もしくは、対策の意味を理解出来ていない事が多い。

  • 確認はしたのですが・・・(見る意味がわかっていません。)
  • 慣れない作業だったので・・・(漏れました)
  • 焦ってしまって・・・(作業を省略しました)

あたりの理由が並ぶ。
このような原因によるミスは、本人の責任だ。
1回目のミスが生かされていない。

ここに関しては、なぜ対策が実施されなかったのか。
対策に関する理解度を深める。などを本人と話し合う必要性があるだろう。
そこで、本人の意識を改善していかねばならない。

 

これが2回目のミス。

 

3回目のミス

3回目のミス。
これは、もはや管理者の責任だ。
要は対策そのものに誤りがある可能性が高い。
あるいは、対策が機能するようなシステムになっていないのだ。

管理者が報告書だけ目を通し、実際の作業を想定出来ないとこのような状況となる。
こうなってくると、本人はむしろ被害者になるかもしれない。

繰り返されるミスを防ぐためには、個人レベルでの解決ではなくシステム化していかなければならない。
そしてその対策が実施されている事を見える化したり、実施しなければ先に進めない仕組みが必要だ。
そのシステムを考えるのは、本人ではなく管理者の仕事なのである。

 

これが3回目のミス。

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